Ter ondersteuning van uw zorgvraag vragen wij u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. We vragen u naar persoonlijke gegevens. Deze gegevens zijn noodzakelijk voor een goede dienstverlening. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met uw gegevens om. Connecting Hands hanteert hiervoor een privacyreglement. U kunt deze desgewenst opvragen bij het secretariaat via: info@connectinghands.nl. Vult u niets in vergeet dan niet de volgende noodzakelijke gegevens mee te nemen naar het intakegesprek, zoals: zorgverzekeraars- en BSN-nummer (van cliënt), bank- of gironummer (van ouder) en huisartsgegevens.